BISTRO

Kontaktujte nás!

e-mail: recepcia@nzz.sk
           nzz@nzz.sk
tel.: +421 52 285 12 11
MMG
Práčovňa
Penzión Levoča
Penzión Kežmarok
Penzión Lev. dolina

Požiadavka na vyšetrenie antigénovým testom

Osobné údaje

Údaje žiadateľa o vyšetrenie. Za vyplnené údaje zodpovedá ich autor.
Meno (bez titulov) Priezvisko (bez titulov) Rodné číslo/BIČ/Osobný identifikátor
Dátum narodenia Pohlavie Štátna príslušnosť
Telefónne číslo Emailová adresa Zdravotná poisťovňa

Údaje osoby, ktorá bude v prípade potreby kontaktovaná (ICE kontakt)

Meno Priezvisko
Telefónne číslo Emailová adresa

Adresa trvalého pobytu

Mesto/Obec
Názov ulice Číslo PSČ

Potvrďte, že nie ste robot, oboznámili ste sa s informáciou o spracúvaní osobných údajov a prečítali ste si poučenie.